フコイダン　資料をお届けします　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 



《お届けの資料内容》
　フコイダンよくわかる資料 　フコイダン特別DVD　２枚組み
【資料のお届けについて】（はじめにお読みくださいませ）
・同業者様はお断りさせていただいております。
・クロネコヤマトメール便　水色の封筒でお届けいたします。
※いただいた個人情報につきましては、厳重に管理をさせていただき
商品発送以外には利用いたしませんので、ご安心下さいませ。

フコイダン 資料＆DVDお申し込みフォーム
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フコイダン30mlプレゼントのお味の希望（加糖・無糖）がある方は、
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フコイダン アンケート
『フコイダン』をご存知でいらっしゃいますか？
知っている　　 今回はじめて知った
『フコイダン』をどこでお知りになりましたか？
友人・知人から聞いた　 テレビ・新聞・ラジオ　 書籍・雑誌　 インターネット
その他  
今現在診断されているご病気はありますか？
診断されている　　　 診断されていない
ご病気をされている方はどなたですか？
本人
ご家族（お差支えなければどなた様かご記入お願い致します）
友人・知人 その他
診断されているという方は診断のご病気名をご記入ください。
今現在治療はされていますか？（複数回答可）
治療はしていない　 抗ガン剤　 放射線　 手術
その他　
今後フコイダンのご案内を送らせていただいてもよろしいでしょうか
はい　　　　　 いいえ
よろしければ、ご応募のきっかけをお教えくださいませ。